Cognome Nome Via N.   Citta' CAP Prov. Data di Nascita SESSO M F  Luogo di nascita Prov. Tel abitazione: Tel. Cellulare: Codice cip Winning time N. tessera Ente di appartenenza Societa' Codice societa' Agonisti Escursionisti E-Mail: Sono un possessore di una bici Specialized SI NO  per le iscrizioni di gruppo scarica il modulo e spediscilio via fax allo 0464.516514 - 0464.516011